Minuta para Declaração de Autorização de Transferência Bancária:

DECLARAÇÃO
__________________________________________________________ declara que autoriza a Companhia de Seguros _________________ a transferir para a conta de que é titular e cujo NIB a seguir indica os montantes de eventuais indemnizações que lhe sejam devidos :

Banco: ________________________________
Balcão: _____________________________
NIB: ___________________________________
Declara ainda que autoriza o Banco supra mencionado a debitar a referida conta exclusivamente pelo montante dos depósitos indevidamente efectuados pela Companhia de Seguros _____________________________ e que esta lhe tenha comunicado e a creditar por igual valor a conta desta seguradora.

Anexo : comprovativo do Multibanco de que consta o NIB supra referido.
_________________, _____ de ____________ de 200__

( Assinatura do Declarante )

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